Manger-Bouger: 12 ans d’échec constant des politiques publiques de prévention

« Pour votre santé, évitez de grignoter entre les repas »

— Manger-Bouger, saison 2

Depuis une grosse trentaine d’années, le surpoids et l’obésité sont en progression nette dans les populations des pays industrialisés, y compris en France. Sur cette période, le diabète de type 2 a pris des proportions épidémiques: sa fréquence a été multipliée par près de 4 et aujourd’hui en France cette seule maladie représente 10% des dépenses de la sécurité sociale – elle est aussi la première cause d’amputation, de cécité, de mise sous dialyse et d’invalidité complète. Au niveau mondial, cette maladie tue désormais plus que le SIDA. De la même manière, les maladies cardiovasculaires sont devenues la première cause de mortalité en France, comme dans de nombreux pays développés. L’hypertension artérielle est considérée comme une de leurs causes principales.

Ces trois affections: obésité, diabète et hypertension, sont regroupées sous l’appellation « troubles du métabolisme », car en fait de maladies, ce sont des ensembles de symptômes qui trouvent leur source dans un dérèglement plus ou moins généralisé du métabolisme humain – nos biomécanismes de régulation de l’énergie.

De 1990 à 2000, en France, l’obésité a augmenté en passant de 2 à 9% de prévalence, le diabète de 2 à 3%, l’hypertension de 9 à 13%. Les projections d’évolution pour l’avenir n’étaient pas bonnes du tout. Les Français étaient malades.

Fort heureusement, les autorités publiques veillaient, et une mission parlementaire a été créée fin 2000 pour étudier ces phénomènes et prendre les mesures de prévention nécessaires pour enrayer cette progression. Ces actions furent organisées lors des Etats-Généraux de l’Alimentation, le 13 décembre 2000, et commencèrent en 2001 avec un ambitieux programme lancé en grande pompe par Lionel Jospin, Premier Ministre d’alors.

Ce Programme National Nutrition et Santé (PNNS) est dès le départ soumis à une évaluation régulière et conditionné à des objectifs précis, avec en particulier celui de stopper l’augmentation de la prévalence de l’obésité adulte, du surpoids infantile, du diabète et de l’hypertension. Il inspire des plans similaires dans plusieurs autres pays, par exemple la Belgique, et fait référence au niveau de l’Europe. Mais 12 ans après, quel bilan peut-on concrètement faire de ces actions de prévention engagées par l’état au nom de la santé publique du public ?

Le PNNS a été évalué en 2006 par l’OPEPS (Office Public d’Evaluation des Politiques de Santé) créé exprès pour ça, ce qui vaut au programme d’être renouvelé en 2006 pour 5 ans de plus, puis il est à nouveau évalué cette fois par l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) pour être reconduit en 2011 jusqu’en 2015.

Le PNNS c’est un budget sans cesse en hausse, atteignant 19 millions d’euros cette année… auquel s’ajoute le Plan Obésité voulu par Nicolas Sarkozy, pour la période 2010-2013, destiné à améliorer le dépistage des troubles du métabolisme et la recherche sur le sujet, qui porte le total à 210 millions d’euros pour toute la période. On sent que c’est la crise. A cela s’ajoute encore le Programme National pour l’Alimentation qui crée un Observatoire de l’Alimentation proposant des mesures spécifiques d’étiquetage obligatoire et faisant des campagnes d’information sur la nourriture et le goût ; et enfin un Conseil National de l’Alimentation (CNA) qui doit faire des synthèses et des rapports sur le sujet. Je laisse au lecteur le soin de deviner pourquoi il y a dans ce domaine un tel cumul, et pourquoi président, premier ministre et ministre de la santé se marchent ainsi mutuellement sur les pieds.

Qu’y a-t-il au Programme ?

Le PNNS consiste en financement de programmes de recherche (en grande majorité publique) et en campagnes d’informations. Il y en a certes pour le grand public, vous connaissez probablement déjà tous les bandeaux sur les publicités et les inserts à la radio « pour votre santé etc. » et les horripilants jingles dans les programmes pour enfants. Mais, vous ne le savez peut-être pas, la majorité de ces campagnes sont à destination des professionnels de santé, qui reçoivent quantité de productions papier et autres matériels qui doivent les aider à connaître et faire connaître les recommandations nutritionnelles et « d’hygiène de vie » officielles.

S’y ajoutent des formations obligatoires supplémentaires et des chartes d’engagement pour les professionnels de la restauration collective, des services sociaux, de l’enseignement et de certains domaines de la santé (pédiatrie, obstétrique, maternité, cardiologie, médecine du travail et du sport, etc.), et des partenariats plus ou moins volontaires de grandes marques de l’agro-alimentaire. Le PNNS sert aussi à mettre en commun pour toutes les institutions publiques du domaine de la santé une sorte « d’état de l’art » du conseil nutritionnel, pour éviter que les uns et les autres se contredisent… ce qui en fin de compte dessert le progrès scientifique – on y reviendra.

Le PNNS a été évalué à deux reprises, avec fin 2005 celle faite avec le concours de l’INSERM pour le compte de l’OPEPS, dont je conseille l’édifiante lecture pour deux raisons: d’une, ce texte est particulièrement complaisant avec l’action de l’état, sénateurs, bureaucrates, chercheurs et professeurs – tous du secteur public – s’y congratulent d’agir pour plus de prévention, se félicitent de la pénétration de leurs recommandations auprès des professionnels de la santé, se réjouissent de financer toujours plus de recherche publique, puis constatent sans la moindre remise en cause la progression ininterrompue des maladies qu’ils étaient censés prévenir.

Et de deux, il contient cette perle:

L’insuffisance d’évaluation rigoureuse de la plupart des actions est un autre point faible. Une méthodologie d’évaluation doit être développée pour justifier et orienter les allocations de ressources par les financeurs.

L’évaluateur a tout simplement oublié de mesurer les résultats concrets des actions à évaluer… Heureusement la seconde évaluation du PNNS, en 2010, réalisée cette fois par l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) avec le concours de l’Observatoire de la Qualité de l’Alimentation, relève le niveau en faisant une véritable évaluation critique des résultats observés:

Sur la période 2000-2006 la prévalence de l’obésité (hommes, femmes) progresse passant d’environ 10% aux alentours de 12% en 2006, soit une progression de 20%. Selon l’enquête Obépi 2009 ce taux passe à 14-15%, soit une augmentation d’environ 50% sur la période 2000-2009. En revanche la prévalence du surpoids apparaît à peu près stable sur la même période. La prévalence du surpoids est supérieure chez l’homme que chez la femme dans toutes les enquêtes, en moyenne d’un tiers à 50% supérieure chez l’homme que chez la femme. La prévalence de l’obésité est approximativement semblable dans les deux sexes, légèrement supérieure chez les femmes selon Obépi 2009. Le PNNS1 n’a pas fait la preuve de sa capacité à atteindre l’ objectif fixé et selon les études ObÉpi les plus récentes le PNNS2 ne témoigne pas de plus d‘efficacité que le PNNS1 sur ce sujet.

S’agissant des résultats concernant les autres objectifs nutritionnels hors surpoids et obésité il est nécessaire de se reporter à l’annexe spécifique qui leur est consacrée : sur la période du premier PNNS il est possible de considérer que les seuls objectifs nutritionnels atteints portent sur la consommation de fruits et légumes et celle de sel.

En dehors de ces quelques lignes, le rapport porte essentiellement sur l’organisation des efforts, la mise en œuvre du programme et les méthodes employées pour promouvoir les recommandations nutritionnelles et de mode de vie officielles, plutôt que sur l’efficacité réelle de ces recommandations. C’est maigre pour se faire une idée, il vaut mieux aller directement à la source pour voir si, effectivement, 12 ans de « manger-bouger » n’auraient effectivement pas fait reculer l’obésité, le diabète ou l’hypertension.

La source principale de statistiques employées lors de la rédaction des deux évaluations, c’est l’enquête ObEpi, conduite par les laboratoires Roche. C’est une étude épidémiologique réalisée par périodes de 3 ans depuis 1997. A ces chiffres, on peut ajouter les statistiques de l’assurance-maladie, ainsi que le rapport annuel de l’état de santé de la population française réalisé par la DREES. Voici ce qu’ils ont à nous apprendre:

Obésité adulte:

– augmentation relative moyenne de +5,9% par an, inchangée: de 9,6% en 1999 à 15% en 2011
– augmentation du tour de taille moyen de +1 cm / an, inchangée
– augmentation de l’IMC +0,1kg/m2 / an, inchangée

Surpoids infantile:
– de 3% environ en 1980, à 5% en 1990, puis environ 12% en 2000, et entre 16% et 18% de surpoids (dont 3 à 4% d’obésité) en 2011
– d’après l’AFPA et l’INPES (journée de l’obésité infantile 2012) ce sont des « statistiques en constante augmentation »

Diabète:

– augmentation relative moyenne de +6% par an, aujourd’hui près d’1 français sur 20 est diabétique

Hypertension artérielle:
– augmentation relative moyenne de +2,6% par an
– 11 millions de français, presque 1 sur 6, en hypertension artérielle sévère, avec 100 000 nouveaux cas dépistés par an

Il y a bien eu une baisse relative de 5% des infarctus entre 2000 et 2007, mais elle est imputable entièrement à la réduction du tabagisme sur cette période.

A part certaines affections neuro-psychiatriques, les maladies de longues durée, dont les troubles du métabolisme, ont connu une progression toute linéaire pendant toute la durée du PNNS. Pour ce qui est de leur prévention, en termes objectifs, le PNNS est un échec total. Mais pour quelle raison ?

Est-ce que le public ignore les recommandations officielles ?

Soit le PNNS échoue à changer les habitudes alimentaires et de mode de vie des Français, soit ces recommandations ne fonctionnent pas. Penchons-nous sur la première hypothèse: est-ce que les Français ont modifié leurs habitudes conformément aux suggestions appuyées des autorités publiques et médicales ?

Pour répondre à cette question il suffit de rouvrir la seconde évaluation du PNNS, celle de l’IGAS, qui mentionne les objectifs secondaires du PNNS, et en particulier ceux qui ont été partiellement ou totalement atteints:
● réduction de la consommation de sel (-0,3g/jour soit -5% entre 2000 et 2011)
● augmentation de la consommation de fruits (doublement de la part de population consommant régulièrement 3 à 5 fruits et/ou légumes frais par jour)
● augmentation de l’activité physique
● réduction de l’apport en lipides (de 40% de l’apport calorique moyen en 2000 à 37% en 2011)

Il ressort des statistiques que les Français, adultes comme jeunes, ont fait des efforts et au moins commencé à suivre les recommandations officielles. Pourtant ils ne s’en portent pas mieux, au contraire même: si la plupart des troubles métaboliques sont encore en progression constante, le diabète semble même accélérer en prévalence dans les années « manger-bouger ».

Quelles bases scientifiques ?

Si les conseils du PNNS sont suivis par les Français mais n’ont pas les effets préventifs espérés, cela veut dire qu’ils ne sont peut-être pas efficaces. Examinons, à la lumière des dernières décennies de recherche médicale, la pertinence scientifique de ces recommandations.

Pour prévenir le surpoids et l’obésité, le PNNS recommande de réduire l’apport en graisses, surtout saturées, d’augmenter l’apport en fruits et légumes, et d’augmenter l’activité physique. D’après les évaluations du PNNS, ces trois objectifs sont au moins partiellement atteints, et cela n’a eu aucun effet sur la prévalence du surpoids et de l’obésité, qui ont continué leur progression vers les niveaux déjà constatés aux USA – nous devrions les avoir rattrapés d’ici 2020. Le PNNS se fonde entièrement sur l’hypothèse de « l’appétit perverti » posée par Louis Newburgh dans les années 50, à savoir que les obèses le deviennent en mangeant trop et en se dépensant trop peu par simple comportement glouton inexpliqué, à laquelle nos experts français ajoutent d’autres hypothèses d’ordre socio-économique:

– déséquilibre entre l’apport alimentaire et la dépense énergétique,
causé par:
– une baisse des prix des aliments
– une plus grande disponibilité des aliments
– une diminution de l’activité physique

L’inflation des réserves adipeuses qui caractérise l’obésité résulte en premier lieu du déséquilibre entre entrée et sortie d’énergie.

Il s’agit de réduire la pression environnementale par une action sur les facteurs qui génèrent une sédentarité croissante et l’excès de consommation calorique.

L’obésité est une maladie chronique.

Sauf que… l’obésité n’est pas vraiment une maladie, c’est un symptôme. Ce sont les dérèglements à l’origine de cette prise de poids ininterrompue qui sont la vraie maladie, et la véritable cause des risques sanitaires que l’on cherche à prévenir et qui sont associés à l’obésité. Pourquoi pathologiser un symptôme pour en faire une maladie ?

D’ailleurs toute cette explication est démontrablement fausse, du fait de l’existence de populations pauvres régulièrement frappées de famines ou de privations diverses et qui sont quand même très atteintes d’obésité, comme celles citées par Gary Taubes dans son livre FAT: pourquoi on grossit, au chapitre 4: les Napolitains des années 50, les indiens Pimas au XIXème siècle, les Nauruans, les ethnies zoulous d’Afrique du Sud, etc. Et les prix des aliments ont augmenté en France depuis 2007, on en a beaucoup parlé dans les médias, pourtant ça n’a pas fait maigrir les Français.

En fait l’idée même que l’obésité soit une conséquence d’un déséquilibre entre « entrées » et « sorties » caloriques est démolie par la recherche médicale et particulièrement depuis les années 90, de même que la baisse d’activité physique a été démontrée comme étant non pas une cause mais une conséquence de la prise de poids à travers les mécanismes de feedback hormonaux du métabolisme l’énergie: insuline, ghreline, leptine, glucagon, et quelques autres. Pourtant c’est cette suite d’idées fausses qui fonde toutes les actions de prévention du surpoids et de l’obésité par l’état français:

– délivrer au consommateur une information complète, visible et compréhensible sur la composition des produits, grâce à une réglementation plus précise de l’étiquetage et de la publicité en prévoyant des messages adaptés aux populations fragiles ou à risque. Cette information obligatoire pourrait être étendue aux aliments servis dans les restaurants, y compris dans le cadre de la restauration scolaire ou collective ;
– favoriser la consommation des aliments à faible densité énergétique et forte valeur diététique, en particulier les fruits et légumes, en les subventionnant, ce qui paraît plus efficace que le système consistant à taxer plus fortement les produits caloriques (la « fat tax ») et qui, au final, pénalise surtout les ménages modestes ;
– améliorer la qualité de l’offre alimentaire en limitant le sucre dans la composition des aliments et des boissons et en réduisant la taille des portions ;
– encourager l’activité physique, en intégrant l’objectif de lutte contre l’obésité dans la politique de la ville et des transports, en développant les zones piétonnes et en favorisant les modes de déplacements actifs, par exemple par la construction de pistes cyclables et de parkings destinés aux bicyclettes ;
– enfin, développer l’accès aux équipements sportifs en milieu scolaire, universitaire, professionnel et urbain pour diminuer le coût relatif de l’activité physique par rapport aux loisirs passifs.

Aucune de ces propositions, sauf partiellement et indirectement la troisième, n’a d’impact sur le problème de fond, à savoir le dérèglement du mécanisme hormonal de régulation du métabolisme, celui-là même qui se trouve au cœur des troubles métaboliques. Les autres ne mènent nulle part voire sont contreproductives, et comme on l’a vu, l’effet net de l’ensemble en matière de santé est nul. Ça ne fonctionne pas.

De manière plus générale, tout le problème de la nutrition et de ses effets sur la santé n’est vu qu’à travers le prisme déformant de cette idée:

alors qu’une hypothèse bien plus crédible, au regard de la science accumulée depuis au moins les années 30, serait:

Les traitements préconisés ne s’attaquent qu’au symptôme principal, l’embonpoint, au lieu de cibler les vraies causes. Et donc, constatant le peu d’efficacité de la méthode, les experts du PNNS en concluent… que l’obésité est une maladie « résistante » aux traitements !

Le dérèglement du métabolisme entraîne un excès de stockage des calories, ce qui prive votre corps d’énergie, ce qui stimule l’appétit. Et non pas l’inverse. En jouant sur la façon dont le métabolisme réagit à ce que vous mangez, vous pouvez obtenir aussi bien une prise de poids qu’une perte de poids avec exactement le même nombre de calories, comme l’ont montré dès 1956 les docteurs Alan Kekwick et Gaston Pawan. Inversement, le Dr Herman Taller, dans les années 60, notait que pour certaines personnes, les régimes de restriction de calories n’entraînait aucune perte de poids. Et si vous avez comme moi fait l’expérience de tenter de perdre du poids durablement selon les préceptes ordinaires de manger moins et bouger plus, vous savez que même si ça marche un peu, dans 98% des cas vous reprenez encore plus de poids à long terme – autrement dit avec cette méthode quand vous maigrissez c’est uniquement par accident. Le métabolisme s’ajuste à ce qu’on mange, pas l’inverse.

En fait, celui qui croit qu’il ne pourra pas se mettre à grossir du moment qu’il mange exactement le même nombre de calories chaque jour, me fait penser à quelqu’un qui dirait « je me fiche que le prix de l’essence augmente, de toute façon je mets seulement 20 euros à chaque plein, pas plus ». La complexité du métabolisme avec ses nombreux mécanismes de feedback lui passe complètement au-dessus de la tête. Ce que je tire de mon expérience personnelle, et que je retrouve dans les expériences de nombreuses autres personnes avec un passé de surpoids ou d’obésité, c’est justement qu’en mangeant exactement pareil pendant des années, il y a eu un moment, pour moi vers l’âge de 23 ans, à partir duquel on se met à grossir sans manger plus ni différemment, alors qu’avant le poids était stable.

En fait ce mythe des calories et de la « gloutonnerie individuelle » convient bien à l’autorité publique parce qu’il rend les gros coupables de s’être rendus malades, ce qui les culpabilise et les infantilise. Cela imprègne totalement la conscience collective en matière de nutrition et sert de pierre angulaire à toute initiative politique dans ce domaine, détournant la recherche et les traitements des bonnes pistes: on essaie de faire maigrir les gens pour les guérir, au lieu de chercher ce qui les a rendu malades et les a en conséquence fait grossir. Il est impossible de remettre ce dogme en question parce que le critiquer, c’est automatiquement dédouaner les malades donc inciter à la gloutonnerie, un péché cardinal, et c’est aussi critiquer l’autorité de l’état, qui ne supporte aucune remise en question… même quand il a tort. Quand l’autorité publique soutient une croyance infondée, celle-ci devient intouchable et il est presque impossible de la remettre en cause.

Le PNNS recommande aussi de manger moins de graisses saturées comme moyen de prévenir les maladies cardiaques – la baisse de leur consommation globale est d’ailleurs un objectif secondaire du programme, en bonne voie d’être atteint. Le problème c’est qu’il n’y a aucun lien entre les graisses saturées et les maladies cardiaques. Si vous essayez, comme les chercheurs de cette méta-analyse des nombreuses études statistiques réalisées sur le sujet, d’établir le taux de corrélation entre combien de graisses saturées on mange, et à quelle fréquence on développe une maladie cardiaque, vous aurez une valeur qui se baladera autour de zéro sans s’en écarter franchement. Suivant les pays que vous étudiez vous pouvez même avoir une corrélation négative:

Il en va de même avec le cholestérol, dont la corrélation avec les maladies cardiaques serait au mieux non-linéaire:

Ce mythe particulier sur les graisses saturées et le cholestérol a été présenté en 1953 par Ancel Keys, puis a été adopté très médiatiquement par le président Eisenhower (qui mourut d’une énième crise cardiaque après avoir banni toute graisse de son alimentation), a été relayé par les malthusiens des années 60-70 que ça arrangeait bien, et finalement, il a été mis sur un piédestal en 1977 par la commission sénatoriale du gouvernement fédéral américain qui a établi les premières recommandations nutritionnelles officielles: la commission McGovern, du nom du sénateur George McGovern qui la présidait. Pourquoi ce dernier a-t-il sélectionné cette théorie plutôt que les autres qui lui étaient proposées par les nombreux scientifiques audités, et même contre l’avis du directeur de l’académie nationale des sciences ? Tout simplement parce que c’est celle que lui recommandait son médecin personnel. Cet adoubement officiel par le gouvernement de la plus grande puissance mondiale fait que ce mythe s’est répandu partout dans le monde. Il est encore aujourd’hui très présent, y compris chez les professionnels de santé et dans notre pays, malgré l’absence répétée depuis des décennies de toute preuve scientifique pour l’étayer, exactement comme pour le mythe des calories.

L’autre piste poursuivie par le PNNS pour prévenir les risques cardiaques, c’est que faire maigrir ou freiner la prise de poids réduirait ce risque. Or, c’est exactement cette hypothèse qui a été testée cliniquement par le NIH, l’équivalent américain de notre INSERM, sur 5145 sujets en surpoids et atteints de diabète de type 2: c’était l’étude Look AHEAD. Les sujets ont été divisés en deux groupes homogènes au hasard, et l’un des groupes a reçu pendant 11 ans un suivi nutritionnel intensif basé sur des recommandations tout à fait similaires à celles du PNNS, c’est-à-dire essentiellement manger moins, en particulier moins de graisses saturées, faire plus de sport, limiter le sucre et le sel, favoriser les fruits et légumes frais etc. Des centaines de médecins, de diététiciens et de coachs sportifs étaient mobilisés pour faire maigrir de cette manière le groupe de malades choisi pour l’intervention. Le résultat ? S’ils ont bien fait perdre un peu de poids aux sujets traités (seulement 5% en 11 ans avec un régime limité à 1000 calories par jour !), par rapport au groupe de contrôle, ça n’a strictement pas fait baisser la fréquence de maladie cardiovasculaire, ni évidemment guéri le diabète ou corrigé leur tension artérielle. Cette étude a coûté presque 200 millions d’euros au gouvernement américain, qui n’en a rien retiré du tout puisque les recommandations officielles de la FDA n’ont pas évolué après cet échec. Et malheureusement il faut probablement s’attendre à la même chose avec les efforts du gouvernement français.

Et justement, en matière de prévention du diabète de type 2 – qui contrairement au type 1 est acquis – au delà du simple dépistage, le PNNS part du principe que, puisque l’obésité ou le surpoids et le sédentarisme sont statistiquement liés au diabète de type 2, prévenir la prise de poids par l’amélioration de l’alimentation et la pratique d’exercice physique régulier devrait « logiquement » prévenir le second ou améliorer les conditions de vie des malades… ce qui est un sophisme d’induction erronée. Encore une fois, ça consiste à traiter les symptômes en espérant que ça va guérir la vraie cause. Un peu comme si, constatant des disparités de revenus entre français blancs et français noirs, le gouvernement décidait de subventionner des crèmes éclaircissantes pour faire disparaître ces inégalités.

Le diabète est essentiellement une intolérance aux glucides, soit parce que vous n’avez pas la capacité à fabriquer de l’insuline, l’hormone nécessaire pour gérer l’influx de glucose quand vous mangez des glucides (c’est le diabète de type 1), soit parce que votre corps est devenu progressivement insensible aux signaux insulinogènes ou à l’insuline elle-même (c’est le diabète de type 2). C’est un problème d’hormone, c’est pour ça que cette maladie est liée aux autres troubles du métabolisme et à l’obésité: parce qu’à la base ce sont tous des problèmes de dérèglements hormonaux. La quasi-totalité des complications du diabète acquis viennent de l’hyperglycémie, symptôme indirect de cette maladie suite à la digestion de glucides. Le PNNS conseille de réduire la part de calories représentées par les graisses dans l’alimentation au profit des glucides, ceux-là même qui causent la sévérité de ces complications. Depuis les années 70 la part calorique des lipides est passée de 50 à 40% en 2000, et à 37-38% aujourd’hui – et ça continue lentement de baisser grâce au PNNS (l’objectif chiffré officiel est de 35%, à comparer avec les 30% visés par la FDA aux USA). Sur la même période la part calorique moyenne des glucides suivait la progression inverse, et on a eu l’explosion proprement épidémique du diabète, la hausse constante de l’obésité et la prévalence effarante des maladies cardiovasculaires.

Mais que se passe-t-il quand on fait l’inverse, c’est-à-dire qu’on remplace les glucides par plus de lipides ? Eh bien il se passe ceci: baisse de prévalence des maladies cardiaques, perte de poids maintenue à long terme, baisse importante de l’hémoglobine glycquée (ou HbA1C), le marqueur le plus fiable de la maladie, ramené quasiment à sa valeur normale de 6, et enfin arrêt du traitement médicamenteux pour l’écrasante majorité des patients. Pour moi ça s’appelle « guérir du diabète », alors que le diabète est considéré comme incurable. Ces résultats ont été reproduits à plusieurs reprises, avec des résultats d’autant meilleurs que le régime comportait moins de glucides.

Et quel impact sur les facteurs de risque cardiovasculaires, à savoir les indices physiologiques de la bonne ou mauvaise santé cardiaque ? C’est ce qui ressort de cet autre essai clinique: baisse de la tension artérielle, baisse des triglycérides sanguins, hausse du HDL, le « bon cholestérol », et baisse des marqueurs d’inflammation. Ce genre de résultat a été reproduit avec succès dans d’autres essais cliniques, partout dans le monde, comme par exemple le test clinique « A to Z » de Stanford. Mais ces progrès de la recherche médicale des deux dernières décennies ne sont même pas mentionnés dans les rapports scientifiques des experts du PNNS, parce qu’ils vont à l’encontre du dogme sur les méchantes graisses et les gentils féculents, parce qu’il faudrait admettre qu’on a fait fausse route depuis le début. Non, le PNNS continue de soutenir qu’il faut des féculents à chaque repas, et manger encore moins gras, alors que c’est le contraire qui fait la preuve de son efficacité.

Outre-atlantique, la presse commence à rapporter cette dissonance entre recherche médicale récente et dogme diététique établi. Et elle commence aussi à se pencher sur les méfaits potentiels, jamais considérés jusqu’ici, de la restriction des graisses, comme peut-être les troubles de l’attention chez les enfants et adolescents, ou les carences de plus en plus courantes en vitamines liposolubles (vitamine A, D, K) qui nécessitent la présence de graisses pour être absorbés par l’organisme.

Ici en France, c’est tout juste si l’AFSSA a suggéré de réévaluer les recommandations en matière de graisses.

Pour prévenir ou réduire l’hypertension, le PNNS conseille l’arrêt du tabagisme et une réduction de la consommation d’alcool, ce qui effectivement a des effets bénéfiques sur la santé et indirectement sur la tension, mais il conseille surtout de réduire la consommation de sel, ce qui par contre n’a aucun effet sur la tension artérielle.

Et là encore, les effets potentiellement néfastes de cette réduction n’ont pas été envisagés. Ainsi on découvre avec retard que la restriction de sel aggrave la résistance à l’insuline, qui est l’un des dérèglements hormonaux commun au diabète de type 2 et au développement de l’obésité. Par ailleurs le manque de sodium est associé à la démence sénile chez les personnes âgées, et le manque d’iode qui l’accompagne souvent est associé avec un risque plus élevé de crise cardiaque et d’accidents vasculaires. Il se pourrait donc qu’en la matière, le PNNS réussisse même à être contreproductif.

La science fossilisée

Bref, aucune découverte importante récente en matière de prévention des trois grands troubles métaboliques n’est considérée dans chaque nouvelle mouture du grand plan national d’intervention en nutrition. La science du PNNS est figée dans des hypothèses obsolètes, vieilles de plusieurs décennies. Ce sont des actions et des conseils aux fondations scientifiques erronées, dont très peu fonctionnent vraiment et sont de toute façon annulés par ceux qui sont contreproductifs, pour un effet préventif net parfaitement nul. C’est un échec complet. Au lieu de vérifier leurs présupposés de départ, les experts et bureaucrates participant au programme se servent de la dégradation continuelle de la santé du public comme justification à encore plus d’actions de prévention, sur le même modèle que celles déjà prises jusqu’ici. Au bout d’une dizaine d’années sans résultat le PNNS a même été augmenté d’un Plan Obésité qui a démultiplié son budget. Moins ça marche, et plus ils s’acharnent à faire la même chose mais encore plus fort… et encore plus cher.

Pourquoi les experts médicaux mettent-ils leur poids derrière des hypothèses que l’on sait fausses, pour certaines depuis des décennies ? Comment en sont-ils arrivés à soutenir des conseils et des hypothèses qui ne servent pas leur cause et finalement nuisent à leur crédibilité ? Et pourquoi les pouvoirs publics augmentent sans discontinuer les budgets de scientifiques qui continuent de se planter ?

La science fonctionne par la guerre des idées et des théories. Tous les jours des hypothèses sont abattues par des faits nouveaux, des théories sont détruites et remplacées par d’autres qui peuvent survivre à ces faits. C’est comme ça que progresse notre connaissance de la réalité. Pour cela il est nécessaire d’avoir des explications différentes qui sont en compétition pour mieux expliquer les faits les unes que les autres, et qu’elles soient toutes envisageables, sinon il n’y a plus de moteur à ce cycle.

Le coeur du problème, et cela vaut en nutrition comme en économie et comme dans d’autres domaines, c’est ça: dès que l’état se mêle de science, automatiquement il crée de facto une théorie officielle, qui devient alors supérieure aux autres théories, ce qui grippe le moteur du progrès scientifique. A moins d’avoir un intérêt spécifique à intégrer des faits nouveaux, l’autorité n’a pas besoin de modifier ses positions théoriques en matière de science. Et ça n’arrive à peu près jamais puisque son intérêt est dans le statu quo, plutôt que dans la remise en cause de sa propre position dominante.

En plus l’état distingue entre les spécialistes qu’il a cooptés, et les autres. Il leur transmet, à eux et pas aux autres, de son autorité, pour reprendre l’excellente formule de Thomas Sowell ils « reçoivent l’onction du Seigneur », ils sont alors en position d’influencer les politiques publiques en matière de recherche, de santé, de prévention, de pollution, et même d’implémentation technologique (comme on l’a vu avec le gaz de schiste), ce qui leur donne un levier considérable pour avancer leur carrière par rapport à leurs rivaux, et pour promouvoir leurs théories favorites au détriment des autres et mille autre petites entorses à l’intégrité. Et c’est humain. Quand on vous propose un budget de recherche très conséquent pour étudier (et entre les lignes confirmer) une théorie, même si ce n’est pas la vôtre elle a tendance à devenir très vite votre marotte.

Mais l’autorité ne compte en rien pour déterminer le vrai du faux, ou juger de la pertinence d’une théorie. C’est pour ça que la science n’est pas, ne doit jamais être, une question d’autorité, mais seulement de confrontation aux faits, quitte à briser des réputations et des carrières – c’est même nécessaire pour faire de la place aux nouvelles idées comme aux nouvelles carrières, c’est le principe de la destruction créatrice appliquée à la connaissance. Tandis qu’au contraire, quand l’autorité se charge d’une question scientifique cela se fait du haut vers le bas, donc il lui faut toujours agir de manière cohérente et ne garder que des théories et des hypothèses qui ne se contredisent en rien, pour faire un tout théorique unique et éviter que ses actions s’annulent entre elles mais aussi pour maintenir une certaine prétention de compétence. C’est pour ça que la science « officielle » se fourvoie si facilement: cet effet « onction du Seigneur » mitige voire annule la falsifiabilité des théories de ceux qui sont trop influents auprès de l’état, et crée une sorte de monopole d’un ensemble théorique sur tous les autres, ce qui fige complètement la science.

En d’autres termes, l’édifice scientifique sur lequel est bâti le PNNS tout entier constitue un énorme mal-investissement, que l’état se refuse à liquider à perte. C’est probablement pour ça qu’aucune des conclusions scientifiques nouvelles que j’ai citées jusqu’ici n’a été intégrée aux recommandations du PNNS depuis toutes ces années.

Friedrich Hayek dénonçait déjà par anticipation ce phénomène dans son discours d’acceptation du Prix Nobel d’économie en 1972: il expliquait que, lorsque le spécialiste s’adresse à des profanes, le fait d’être ou non décoré ou reconnu d’une manière ou d’une autre par les autorités publiques ou académiques lui confère à son tour une forme d’autorité sur les autres scientifiques, et ce même s’il sort de son domaine et même s’il se trompe. C’est comme cela que nous nous retrouvons aujourd’hui coincés avec le modèle obsolète de l’équilibre calorique et l’hyopthèse lipidique sur le cholestérol.

Du côté politique, ce n’est guère mieux, car les incitatifs qui s’appliquent aux participants du programme sont complètement déséquilibrés. Le public ne peut pas cesser de faire affaire avec l’état, ni en totalité ni en partie, que les politiciens du moment lui plaisent ou non, qu’il les réélise ou non. Les missions qui affectent le public n’ont pas de « feedback » du public, le bénéficiaire supposé, vers l’agent – et seuls les politiciens sont en mesure de choisir de récompenser ou punir un agent suivant ses résultats. De sorte que les politiciens sont en position de détourner les initiatives et les moyens engagés, en utilisant la carotte et le bâton, vers n’importe quel intérêt ou groupe d’intérêt qui leur convient mieux, au mépris de toute pertinence scientifique et donc, au final, de tout résultat concret en matière de prévention et de santé publique.

Par exemple, il y a les controverses sur l’huile de palme qui serait mauvaise pour la santé, ainsi on fait du protectionnisme à travers le PNNS. Ou bien on favorise le colza, une production locale, en parlant des « bienfaits » supposés de ses omega-3. Pareil avec les produits laitiers: est-ce qu’on ne chercherait pas à écouler une surproduction ? On peut faire aussi détourner le PNNS vers l’écologie en parlant d’alimentation durable, et revoilà l’huile de palme et sa diabolisation. Les lobbies végétariens aussi s’y mettent, avec les histoires de lien supposé entre viande et cancers, jamais prouvés. En continuant de diaboliser le cholestérol on offre à l’industrie pharmaceutique une clientèle captive d’un côté, et de l’autre des subventions massives à travers les remboursements de la sécu, et c’est le public qui paie doublement par sa santé et par le portefeuille. Dans tout ça, les objectifs de prévention des troubles métaboliques sont relégués au second plan, loin derrière les intérêts bien compris des uns et des autres en position d’autorité et donc impossibles à contester.

Le PNNS fonctionne en roue libre, indépendamment du fait de remplir ses objectifs officiels, servant au gré des circonstances les intérêts transitoires de tel ou tel scientifique ou tel politicien qui y participe, et il continuera tant qu’aucun d’entre eux ne dénoncera l’échec du programme auprès du public. Ils n’ont aucune raison de jamais le faire bien sûr, c’est pour cela que le programme tout entier est « récompensé » par des budgets en hausse: parce que, du point de vue des participants, il atteint ses vrais objectifs inavoués, notamment celui de conforter ceux qui décident dans leur position dominante.

Car c’est trop rassurant et trop confortable de croire que vos patients, ou plutôt devrais-je dire vos sujets, sont malades à cause d’une sorte d’insuffisance morale interne, qu’ils sont en quelque sorte coupables de leur maladie. Cela permet de les culpabiliser donc de prendre facilement l’ascendant sur eux, cela permet aussi de se poser en sauveur, mais surtout cela dédouane d’emblée l’autorité de son propre échec, puisque si les recommandations officielles ne marchent pas, c’est forcément parce que la population malade n’écoute pas, ne fait pas assez d’efforts, commet encore trop de péchés de gloutonnerie. Il y a d’ailleurs une dimension de pathologisation d’ordre psychologique, visible en particulier dans les médias généralistes, qui se développe depuis quelques années. Cela se traduit par des actions de prévention de type « re-ritualisation des repas »: aussi ridicules que ça puisse paraître c’est un angle d’intervention sérieusement retenu par les autorités publiques pour combattre le surpoids et le diabète. Pareil avec les troubles du comportement alimentaire, d’ailleurs: on suppose peut-être un peu vite qu’anorexie et boulimie seraient purement psychologiques et par exemple dûs à un « déferlement » d’images et de publicités, niant un peu plus le rôle de l’individu dans ses choix du quotidien d’une part, et d’autre part les possibles effets des dérèglements hormonaux (encore eux) sur la biochimie du cerveau, en particulier sur les signaux de la faim et de la satiété et sur les mécanismes de l’addiction.


La nouvelle pyramide alimentaire…

Une méthode vouée à l’échec par nature

En conclusion le PNNS est devenu un point focal de l’attention de tous ceux qui veulent prendre le contrôle de votre vie. Et ils tirent dans tous les sens pour se l’approprier, au détriment de la santé publique et du progrès scientifique.

La prise et la perte de poids sont beaucoup plus compliquées que « manger moins et bouger plus », et il serait vraiment temps que l’ensemble des autorités publiques, politiques comme académiques, l’admette une bonne fois pour toutes au lieu d’essayer de le taire en plein âge de l’information. Mais je doute qu’ils en soient seulement capables, je pense qu’ils sont condamnés à l’échec perpétuel du fait même d’être des autorités publiques. La seule manière que je vois pour sortir de cette ornière c’est que chacun de nous reprenne la responsabilité de sa santé. Les réponses sont là, disponibles, publiées un peu partout. Le travail de recherche médicale des dernières décennies a porté ses fruits, c’est à nous de les appliquer, de cesser d’obéir sans poser de question.

L’état doit laisser enfin la société civile mobiliser tous ces moyens financiers gaspillés dans le PNNS à son propre avantage, pour qu’enfin se développent des solutions de prévention qui marchent, pour qu’enfin les idées, les théories et les hypothèses soient réellement confrontées les unes aux autres, qu’enfin les dernières avancées soient prises en compte, et qu’enfin le public puisse lui-même choisir les options qui servent mieux ses intérêts au lieu de devoir s’en remettre sans le moindre recours à un monopole du savoir qui fige la science, qui suit ses propres intérêts et n’a pas vraiment de compte à lui rendre.

Le plus triste finalement, c’est qu’aucun des acteurs participant directement ou indirectement au PNNS ne cherche sciemment à pourrir la santé des Français, au contraire ! Il n’y a là aucune conspiration. Le projet entier est porté par de bonnes intentions – et les efforts des experts, chercheurs et médecins, sont sincères. Ils veulent vraiment nous rendre meilleurs, mais se servir de l’autorité de l’état pour ça est voué à l’échec: on ne rend pas les gens vertueux par la force mais par l’exemple.

La prétention de l’état de mieux savoir que le reste de la société ce qui est bon et bien pour chacun et surtout pour tout le monde, l’amène avec régularité à se poser comme seule solution à ce qu’il qualifie peut-être hâtivement « d’échecs du marché », catégorie floue dans laquelle entre toute dérive qu’elle soit culturelle, économique, sociétale ou même réglementaire – voire sexuelle, dérive contre laquelle il est assuré de trouver des partisans inscrits sur les listes électorales pour motiver son intervention.

Sauf que, sagesse des foules et décentralisation des savoirs experts aidant, cette posture est en fin de compte totalement usurpée. L’état, nœud central de tous les conflits d’intérêt, est le moins bien placé pour savoir analyser un problème avec objectivité et impartialité, tout autant qu’à deviser d’une solution efficace, des conditions indispensables à la recherche de vérité. C’est pourquoi ses « remèdes » sont à peu près toujours pires que le mal. Nous en avions déjà eu un navrant exemple dans la gestion de la crise financière par les états européens et américains, il faut y ajouter celui de la prévention des risques sanitaires liés à la nutrition. L’échec complet en France du Plan National Nutrition et Santé, et les centaines de millions d’euros gaspillés à le maintenir au mépris de la recherche récente coûtent à la santé du public – vous et moi – ainsi qu’à la science en général.


Et pour en savoir plus, si vous comprenez bien l’anglais:

À propos jesrad
Semi-esclave de la République Soviétique Socialiste Populaire de France.

12 Responses to Manger-Bouger: 12 ans d’échec constant des politiques publiques de prévention

  1. Sylvain dit :

    Bravo pour cet article !
    *clap clap*

  2. Ping : Manger-Bouger: 12 ans d’échec des politiques publiques de prévention | Contrepoints

  3. Wahoo, j’ai rarement vu un article aussi documenté et complét.

    Je fais tourner. Merci beaucoup Jesrad

  4. Pierre II dit :

    Désolé de ne pas répondre sur le fond, mais vous avez fait une bourde : en Angleterre il y a un NHS qui est l’équivalent de la sécu en France mais les NIH sont des centres de recherche US.

  5. PAK dit :

    Superbe article et superbe travail du devenu trop rare Jesrad.

  6. Bastoon dit :

    Très intéressant, bien que pas toujours très digeste (arf !).

    Merci pour le gros travail fourni.

  7. Bastoon dit :

    Plus : pourrais-tu faire une catégorie dédiée à ces problématiques liées à la diététique et l’alimentation, de même qu’une catégorie dédiée au réchauffement ; qui sont quand même deux de tes principales marottes et doivent constituer 90% des articles de la catégorie Science actuelle, qui n’apparaît elle même pas dans l’en-tête du site ?

  8. harrisburg dit :

    L’Etat fait tout son possible pour améliorer la santé des individus et ne mérite pas de récolter toute cette ingratitude libérale.

    http://sante.lefigaro.fr/actualite/2013/07/10/20943-mexique-devient-plus-obese-que-etats-unis

    • jesrad dit :

      Bien sûr que si il mérite tout notre mépris. L’intervention de l’état dans la santé cause malheur et destruction. Cela mérite au minimum notre totale déconsidération, et au mieux une punition exemplaire.

      Il n’y a pire crime que ceux commis de bonne foi, parce qu’alors rien n’arrête le criminel, à commencer par les spectateurs honnêtes.

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